Порядок ведения мед документации в поликлинике |
Присоединяйтесь к нам в социальных сетях:

Порядок ведения мед документации в поликлинике

В соответствии со статьей 22 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” от 21.11.2011 N 323-ФЗ пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Также пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

1. Медицинская карта стационарного больного

1.


Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляются в соответствии с ведомственными приказами, и заверяются подписью лечащего врача.

1.18. Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее 3-х дней с момента поступления. Больные, поступившие экстренно, а также тяжелые больные и больные средней степени тяжести осматриваются в день госпитализации с указанием времени осмотра.
Обходы заведующих отделениями проводятся не реже одного раза в 10 дней, оформляются записью в медицинской карте, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

1.19. Интервалы осмотров пациентов, находящихся в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести, индивидуальны.

Порядок ведения мед документации в поликлинике

1.29. Заключительный клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с современными классификациями, подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.

Главными требованиями, предъявляемыми к формулировке заключительного клинического диагноза в случаях смерти после хирургического вмешательства, являются максимальная достоверность, информативность, полнота.

1.30. После проведения патологоанатомического исследования трупа в медицинскую карту стационарного больного не позднее, чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

1.31.

Порядок ведения мед документации в поликлинике 1

Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. 6) в конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, который носит предварительный характер, план обследования и назначается лечение; 7) время осмотра пациента врачом приемного отделения (дежурным врачом) указывается в обязательном порядке. 1.9. Лечащим врачом оформление медицинской карты осуществляется в полном объеме в соответствии с существующими требованиями в течение текущего рабочего дня.
1.10. Больной, поступающий экстренно, осматривается врачом приемного отделения (дежурным врачом) сразу после вызова в приемное отделение. Записи производятся непосредственно во время осмотра. 1.11.

Порядок ведения мед документации в поликлинике по адресу


Инфоinfo
При переводе больного из отделения (палаты) интенсивной терапии (реанимации) оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже, чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

1.23. Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется 1 раз в 2 недели.


Может быть оформлен как один из обходов заведующего отделением. В этапном эпикризе дается также аналитическая оценка результатов лабораторно-диагностических исследований и уточняется “экспертный” анамнез (количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю).

1.24. Лист назначений является составной частью медицинской карты стационарного больного.

При этом необходимо, чтобы присутствовала подпись медицинского персонала, выполнившего указанные манипуляции, а также ИДС (информированное добровольное согласие) на медицинское вмешательство;

  • содержать термины, которые будут понятны пациенту, при оформлении назначений и рекомендаций;
  • содержать подпись и дату под записями, которые были сделаны дополнительно;
  • содержать дату внесения любых изменений и исправлений;
  • содержать понятный текст, то есть нельзя допускать сокращений вида «ЖП не П» (желчный пузырь не пальпируется).

Особое внимание нужно уделять записям экстренных больных, а также диагностически сложных пациентов.

Если соблюдать эти требования, то документация будет способна защитить врача от жалоб, которые, как правило, не имеют под собой оснований, а также от судебных исков.

Медицинские документы должны: 1) заполняться своевременно и отражать сведения о состоянии пациента и результатах получаемого лечения; 2) выявлять факторы, приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска для больного; 3) содержать терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это возможно; 4) обеспечивать “защиту” медицинского персонала от необоснованных жалоб или судебных исков; 5) обеспечивать наличие даты и подписи под записями, сделанными дополнительно; 6) обеспечивать датирование всех изменений, исправлений и зачеркиваний; 7) не допускать сокращений; 8) уделять особое внимание записям экстренных больных и больным со сложными диагностическими случаями.
Единой информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) является персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности, который в соответствии со статьей 92 ФЗ от 21.11.2011 представляет собой обработку персональных данных о лицах, которые участвуют в оказании медицинских услуг, и о лицах, которым оказываются медицинские услуги.

Однако, в настоящее время данная система (ЕГИСЗ) находится в стадии разработки.

Электронная медицинская документация

На сегодняшнем этапе развития законодательной базы в области здравоохранения учет и ведение медицинской документации в основном осуществляется на бумажных носителях.

В то же время ни Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ни иные действующие нормативно – правовые акты не устанавливают обязанности медицинской организации вести медицинскую документацию исключительно в бумажном виде.

Появились:

  • статистическая отчётность N 030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних»;
  • карта профилактического медосмотра совершеннолетнего (форма 030-ПО/у-17).

Вторичная документация включает в себя:

  • выписки;
  • справки;
  • заключения и т. п.

В качестве основы документации медицинские работники обязаны использовать форму установленного образца.

Требования к содержанию медицинской карты

Правила ведения медицинской карты:

  • Хронологическая последовательность записей. Врач обязан своевременно заполнять карту, вносить сведения о состоянии пациента, его лечении. Это нужно не только для того, чтобы получить полную картину о развитии болезни, но и чтобы уберечь поликлинику от исков.

В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится медицинская карта стоматологического больного (форма N 043/у), в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался.

6. Особенности ведения медицинской документации больного, находящегося на лечении в дневном стационаре

6.1. На больного, поступающего на лечение в дневной стационар любого типа, заводится “Медицинская карта стационарного больного” с маркировкой “дневной стационар” или “стационар на дому”.

6.2.
В медицинской карте делаются записи о состоянии больного, диагностических исследованиях, а также сведения о проведенном лечении и его результатах. Записи в карте оформляются ежедневно.

6.3.

Важноimportant
Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, приобретенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка “препарат пациента”.

1.25.


Температурный лист (форма 004/у) является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние больного. Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к медицинской карте стационарного больного. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день.
В температурный лист переносятся данные о пульсе, дыхании и т.д. и вычерчиваются кривые этих показателей.

1.26.

Вниманиеattention
Диагноз должен включать все осложнения, степень выраженности функциональных нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.

1.5. Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то в обязательном порядке указывается название операции, дата (месяц, число, час), метод обезболивания.

1.6. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам с указанием номера и серии листков нетрудоспособности или номера справки, сроков их продления.

1.7.


Приемный статус. Больной, поступающий в отделение стационара в плановом порядке, осматривается врачом приемного отделения (дежурным, лечащим врачом) в течение 2 часов от момента поступления.

Медицинская карта стационарного больного врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется сразу после осмотра пациента.

После оказания медицинской помощи врач принимает решение о возможности отпустить больного домой или на амбулаторное лечение; больному на руки выдается справка установленного образца, в которой отражаются: жалобы, диагноз, характер оказанной помощи и наличие признаков нетрудоспособности на момент осмотра (для работающих граждан).

5. Правила ведения медицинской карты амбулаторного больного

5.1. Медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом больного, получающего лечение амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при каждом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

5.2. Оформление титульного листа медицинской карты амбулаторного больного осуществляется в регистратуре учреждения здравоохранения в соответствии с утвержденными требованиями.

5.3.

Если больной за время пребывания в стационаре представляется на заседание врачебной комиссии – указывается дата проведения ВК, рекомендации.

Выписной эпикриз оформляется в печатном (письменном) виде в 3-х экземплярах: один остается в медицинской карте стационарного больного, второй передается по месту жительства (наблюдения) больного и подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой подписи. Экземпляры, выдаваемые на руки больному и в амбулаторно-поликлиническое учреждение (подразделение), заверяются печатью ЛПУ.

1.28.
Посмертный эпикриз.

Обосновывает необходимость проведения той или иной манипуляции, о чем делает соответствующую запись в медицинской документации. В случае изменения ранее намеченной тактики ведения больного обосновывает свое решение.

По завершении дежурства дежурный врач передает пациента заведующему отделением (лечащему врачу), кратко отражает в медицинской карте стационарного больного динамические изменения за прошедший период времени, обращая внимание на непредвиденные обстоятельства и непрогнозируемые моменты в характере течения патологического процесса.

Информация, подготовленная дежурным врачом, является предметом обсуждения на утренних конференциях.

1.27. Выписной эпикриз. В выписном эпикризе кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывается диагноз, указываются проведенные лечебные мероприятия и их эффективность.

За ведение истории родов отвечает дежурный и (или) лечащий врач.

3.4. Консультации заведующего отделением и заключение консилиумов фиксируются в истории родов в соответствии с существующими требованиями.

3.5. Каждая операция вписывается в историю родов с указанием показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, проводивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.

3.6. При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается лечащим врачом, заведующим отделением, после анализа главным врачом (заместителем главного врача) передается на хранение в архив родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения).

3.7.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *